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* がついている項目は入力必須です
<児童と保護者氏名>
*
<発達や慢性的な病気のことで、相談している病院、施設がありますか?>
*
ある
ない
(選択) 服薬
ある
ない
<障害に関する手帳の有無>
*
ある
ない
<上記の手帳をお持ちでない方で、発達相談、就学相談、手帳取得等の為、保健センター教育センター、児童相談所などに相談等されたことはありますか>
*
あり
なし
<アトピー・アレルギーはありますか>
*
あり
なし
<トイレ・食事など、日常生活で大人の手助けが必要なことがありますか>
*
はい
いいえ
<その他児童の心身の状態など、お預かりする上で必要な配慮等ございましたらご記入下さい>
<平熱>
*
※ 他にも託児を希望する児童がいる場合は「送信」のボタンをクリックした後に再度最上部から入力してください。託児を希望する全員分の入力をお願いします。
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