＊ がついている項目は入力必須です

＜児童と保護者氏名＞＊

＜発達や慢性的な病気のことで、相談している病院、施設がありますか？＞＊

＜障害に関する手帳の有無＞＊ あるない  


＜上記の手帳をお持ちでない方で、発達相談、就学相談、手帳取得等の為、保健センター教育センター、児童相談所などに相談等されたことはありますか＞＊ ありなし  


＜アトピー・アレルギーはありますか＞＊ ありなし  


＜トイレ・食事など、日常生活で大人の手助けが必要なことがありますか＞＊ はいいいえ 


＜その他児童の心身の状態など、お預かりする上で必要な配慮等ございましたらご記入下さい＞


＜平熱＞＊



※　他にも託児を希望する児童がいる場合は「送信」のボタンをクリックした後に再度最上部から入力してください。託児を希望する全員分の入力をお願いします。